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Utilidad
de la resonancia magnética en la valoración
de las fístulas perianales |
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Mónica
Campo (a); María Isusi (a); Laura Oleaga (a);
Gabriel Fernández (b); Domingo Grande (a); Francisco
Tardáguila (b)
(a) Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de
Basurto. Bilbao. España.
(b) Servicio de Radiodiagnóstico. Clínica
POVISA. Vigo. España. |
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Objetivo: Confirmar
la utilidad de la resonancia magnética (RM)
en la evaluación de las fístulas perianales
con un correcto estudio de la anatomía regional,
permitiendo la planificación quirúrgica,
ya que ésta varía según el grado
de complejidad de la fístula.
Pacientes y método:
Setenta y cinco pacientes con fístulas perianales,
realizándose 81 estudios de RM mediante secuencias
T1 y T2 axiales, sagitales y coronales.
Se analizó el tipo o grado de fístula,
su etiología y correlación con los hallazgos
quirúrgicos. Se realizó tratamiento
quirúrgico en 55 pacientes y tratamiento conservador
en 26.
Resultados: Se
demostraron 99 fístulas que se clasificaron
según la clasificación del Hospital
Universitario St. Jame’s. De los 55 casos intervenidos
en 46 existió concordancia entre RM y la cirugía,
siendo la sensibilidad de la RM del 84%. En nueva
pacientes no hubo correlación.
Conclusiones:
En el estudio de las fístulas perianales es
importante definir la ruta fistulosa y las relaciones
con el complejo esfinteriano.
La RM permite la identificación del complejo
esfinteriano y una localización anatómica
más precisa del trayecto fistuloso y permite
distinguir fibrosis de absceso.
Por tanto la RM es la técnica indicada para
el estudio de las fístulas perianales y la
planificación quirúrgica.
Palabras clave:
Fístulas perianales. Resonancia magnética.
Enfermedad de Crohn. Intervención quirúrgica.
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El
objetivo de este estudio era confirmar la utilidad de
la resonancia magnética (RM) en el estudio de
las fístulas perianales, demostrando la relación
anatómica con el complejo del esfínter
anal, para permitir una correcta indicación quirúrgica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudiaron 75 pacientes con sospecha clínica
de fístulas perianales (47 varones y 28 mujeres)
con una media de edad de 44 años (rango: 4-81).
Se realizaron un total de 81 exploraciones con un equipo
de RM de 1 T (Siemens 42 Erlanger Alemania) con bobina
de cuerpo y un equipo de 1,5 T (Intera NT-Phillips Medica
System, Best, Países Bajos) con antena phase-array
de body. Se utilizaron secuencias eco del espín
potenciadas en T1 (TR: 600/TE: 15) sin contraste y secuencias
eco del espín turbo o fast T2 (TR: 4.000/TE:93).
No se emplearon secuencias con supresión de la
grasa ni contraste intravenoso. Se emplearon planos
axiales, sagitales y coronales con grosor de corte de
5 mm y con matriz 192 × 256.
El diagnóstico de fístula perianal se
realizó cuando se apreciaba una imagen lineal
en el contexto de un trayecto fistuloso que partía
de la región anal y se extendía hasta
la piel. Las fístulas perianales se clasificaron
según los criterios del Hospital Universitario
St. Jame’s (tabla 1), donde se tiene en cuenta
su relación con el complejo esfinteriano anal
(1). Así, una fístula se consideraba «transesfinteriana»
si atravesaba ambas zonas del esfínter (interno
y externo) e «interesfinteriana» si sólo
lo hacía en el esfínter interno. Se consideraba
la existencia de abscesificación cuando se apreciaba
un área hiperintensa en T2 o foco hipointenso
en el interior de la fístula (1). |
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Se
realizó tratamiento quirúrgico en 55 pacientes
y tratamiento conservador en 26. A los 55 pacientes
con confirmación quirúrgica se les realizó
RM, que encontró fístula en 54 de ellos,
en otro caso la RM no objetivó fístula
y únicamente se visualizó aire en la vejiga,
realizándose cistografía que demostró
una fístula rectovesical confirmada posteriormente
en la intervención quirúrgica. Un caso
en el que se objetivó fístula grado 3
en la intervención quirúrgica se encontró
una lesión tumoral (tabla 2).
Las variables analizadas fueron el tipo o grado de la
fístula, su etiología y el resultado quirúrgico. |
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RESULTADOS
Se encontraron un total de 99 fístulas perianales,
cuya clasificación se muestra en la tabla 3,
siendo más frecuentes las que no afectaban al
esfínter externo o interesfinterianas (59,6%)
(fig.1).
A pesar de que la etiología de las fístulas
perianales fue diversa, se encontró que un 40%
de los pacientes estaban relacionadas con una enfermedad
inflamatoria intestinal 28 pacientes con enfermedad
de Crohn y dos con colitis ulcerosa) (tabla 4).
En 30 estudios se encontró una fístula,
en doce dos y en cuatro tres (fig. 2). En un caso no
se objetivó fístula en la RM y únicamente
se demostró aire en la vejiga, realizándose
cistografía, en la que se observó una
fístula rectovesical que se confirmó en
la intervención.
De los 55 casos en los que se realizó intervención
quirúrgica, se observó una concordancia
entre la RM y los hallazgos quirúrgicos en 46
pacientes (84%) (figs. 3 y 4). Mientras que en nueve
pacientes no coincidieron los hallazgos entre la RM
y la intervención quirúrgica (tabla 5).
En dos casos la RM objetivó fístula sin
colección, mientras que en la intervención
quirúrgica se apreció un absceso de pequeño
tamaño, probablemente ésta sea la razón
de no apreciarse en la RM. En cuatro casos, la RM infraestimó
el grado de fístula realizándose la intervención
quirúrgica varios meses después, el tiempo
transcurrido puede ser la causa de esta discordancia.
En otro caso la RM objetivó aire en la vejiga,
sin fístula evidente, se realizó cistografía
demostrándose fístula rectovesical que
se conformó quirúrgicamente. Por último,
la RM no identificó una lesión tumoral
que fue clasificada como fístula grado 3. Por
tanto, en nuestro estudio tuvimos un falso positivo
y un falso negativo y encontramos discordancia entre
la RM y la intervención quirúrgica en
otros siete casos. |
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Fig. 1: Imagen axial potenciada
en T2 donde objetivamos una colección
líquida con nivel hidroaéreo,
con burbuja en su interior interesfinteriana
(flecha).
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Fig. 2: A) Imagen axial potenciada
en T2 en la que se visualiza el músculo
elevador y lateral en él, en el lado
izquierdo, una colección en la fosa isquiorrectal
(asterisco). B) Imagen coronal en la que se
observa que la colección (asterisco)
que no se extiende a la región supraesfinterian
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Fig. 3: Imagen axial potenciada
en T2 en la que se observa una colección
líquida «en herradura» (asterisco).
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Fig. 4: A) Imagen axial potenciada
en T2 donde vemos una gran colección
líquida que rodea al recto y comunica
con la luz rectal con morfología en herradura.
B) Imagen coronal potenciada en T2 que muestra
la extensión supraesfinteriana (flecha
grande) y la comunicación con la luz
rectal (flecha pequeña).
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DISCUSIÓN
Una fístula perianal supone por definición
un tracto que conecta la piel con un orificio interno
entérico (ano o recto). Es importante caracterizar
la ruta fistulosa y las relaciones con el complejo
esfinteriano ya que las fístulas simples normalmente
son de fácil tratamiento, sin embargo las fístulas
complejas tienen tendencia a recurrir, especialmente
cuando son interpretadas y tratadas como simples.
Es importante comentar que la técnica quirúrgica
va a ser diferente dependiendo del grado y puede ir
desde un simple desbridamiento a técnicas más
complejas donde existe riesgo de incontinencia y en
ocasiones se requieren colostomías temporales
(2). El éxito del tratamiento quirúrgico
depende, en gran medida, de la identificación
de todos los tractos fistulosos y de la caracterización
de las relaciones con el esfínter anal (3).
Así, debemos identificar el esfínter
interno, que está compuesto de músculo
liso, y el esfínter externo, compuesto de músculo
estriado, que se continúa superiormente con
el músculo puborrectal y el elevador del ano,
delimitando las fosas isquioanal e isquiorrectal y
los espacios interesfinteriano y supraesfinteriano
(1) (dibujo 1 y 2).
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Dibujo 1: Esquema anatómico
corte coronal
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Dibujo 2: Esquema anatómico
corte axial.
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Hasta hace unos años el estudio de las fístulas
se hacía con exploración manual, fistulografía,
proctosigmoidoscopia y, posteriormente, mediante tomografía
computarizada (TC) y ecografía endoanal.
La exploración manual, que requiere el uso
de anestesia, puede crear trayectos fistulosos adicionales,
además de no apreciar abscesos remotos (4).
La fistulografía es incorrecta hasta en un
84% de las veces, ya que no se puede observar directamente
el complejo esfinteriano (1), con un porcentaje de
falsos positivos de hasta el 10% (5).
También resulta difícil distinguir entre
un absceso alto en la fosa isquiorrectal y uno bajo
en el espacio supraelevador. Además, los trayectos
secundarios no siempre se rellenan (1); en muchos
casos en la ecografía endoanal el esfínter
externo presenta problemas para su identificación,
además de ser una técnica dependiente
del operador (6). A esto se añade que no permite
diferenciar una infección de fibrosis y que
la falta de penetración en profundidad no identifica
ramificaciones secundarias. La TC no diferencia de
forma exacta ambos esfínteres, tractos fibrosos
y fístulas activas (1), además de utilizar
radiaciones ionizantes y no aportar contraste entre
tejidos blandos (6).
La RM, por el contrario, permite la identificación
del complejo esfinteriano y una localización
anatómica más precisa del trayecto fistuloso,
permitiendo además distinguir la fibrosis de
la formación de un absceso. Las secuencias
utilizadas en nuestro estudio han sido axial T1 (sin
contraste) y axial, sagital y coronal T2. No se ha
usado bobina endoanal. A pesar de que existen estudios
en la bibliografía que reflejan una mayor exactitud
con esta técnica (4), otros autores describen
que no aporta mayor información y es peor tolerada,
provocando artefactos de movimiento (2). Tampoco hemos
usado contraste porque sin él podemos definir
el trayecto fistuloso por su diferente intensidad
de señal.
En el presente estudio, y con estos parámetros,
se observó una concordancia con la cirugía
en 46 de 55 casos, mostrando tan sólo discrepancia
en nueve. En dos de los cuáles la RM sólo
objetivó fístula sin colección
mientras que en la intervención quirúrgica
se apreció un absceso, aunque de pequeño
tamaño, siendo probablemente ésta la
razón por la que no se vio en la RM. En cuatro
casos se clasificó por RM como un grado menor
que en la intervención. En todos éstos
la intervención quirúrgica se realizó
varios meses más tarde, por lo que el tiempo
transcurrido tal vez permitió la evolución
de la fístula. En uno de estos casos el paciente
era portador de una enfermedad de Crohn; en estos
pacientes la formación y evolución de
las fístulas puede cambiar en relación
con la actividad de la enfermedad. Por tanto, encontramos
un falso positivo, la lesión tumoral etiquetada
de fístula grado 3 y un falso negativo, la
fístula rectovesical observada en cistografía
en la que la RM sólo objetivó aire en
vejiga sin trayecto fistuloso.
En resumen, creemos que la RM es la técnica
indicada para el estudio de las fístulas perianales
pues permite identificar el complejo esfinteriano
y, por tanto, clasificar las fístulas con gran
exactitud, siendo de gran importancia para planificar
la cirugía ya que si se trata de fístula
interesfinteriana con o sin absceso la técnica
es sencilla y consiste en desbridamiento, mientras
que en una fístula tranesfinteriana o supraesfinteriana
la intervención quirúrgica resulta más
compleja con riesgo de incontinencia e, incluso en
ocasiones, puede ser necesario realizar una colostomía
temporal de descanso.
La RM ofrece, además, contraste entre los tejidos
permitiendo distinguir la fibrosis de los abscesos.
Por último, la RM es una técnica bien
tolerada por el paciente con fístula perianal,
que puede obviar el uso de la bobina endoanal, molesta
para estos pacientes. El uso de una bobina de superficie
obtiene una resolución adecuada que permite
clasificar correctamente las fístulas en un
número muy elevado de pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
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