Un nuevo sistema de evaluación permite detectar a los pacientes más graves.

Fuente: El Mundo

El empleo de la resonancia magnética como la mejor forma de diagnóstico de una trombosis cerebral o aplicar el tratamiento en una unidad especializada son algunas de las conclusiones de cuatro trabajos publicados en el último número de la revista 'The Lancet' que informan de las últimas novedades en el manejo de estos pacientes.

La trombosis cerebral, también llamada ictus o accidente cerebrovascular, es una enfermedad frecuente en los países desarrollados, y una de las principales causas de discapacidad en nuestro medio.

Hasta hace poco los métodos de diagnóstico y las medidas terapéuticas eran escasos y, en general, no muy eficaces. Sin embargo, en los últimos años se han ido desarrollando diferentes estrategias en el manejo de estos pacientes que han ido abriendo una puerta a la esperanza.

Tras la incorporación de los escáneres cerebrales (TAC) al diagnóstico del ictus, el siguiente paso de gigante podría ser la demostración de que la resonancia magnética está en condiciones de mejorar mucho el abordaje inicial de los pacientes.

El doctor Julio Chalela y colaboradores, de los hospitales de Washington, Boston (EEUU) y de la Universidad de Canadá, han demostrado que la resonancia aporta mucha más información que la TAC en la sala de urgencias. Esta técnica puede detectar mejor los ictus de origen isquémico y ver si los pacientes tienen hemorragias crónicas o agudas, lo que contraindicaría el tratamiento fibrinolítico.

En el estudio, realizado a 356 pacientes en los que se sospechó un ictus, demostró que mientras la resonancia era capaz de hacer un diagnóstico adecuado en el 89% de los casos, el escáner sólo acertaba en poco más de la mitad (54%). Cuando la prueba se realizaba muy precozmente, esto es en las tres primeras horas del inicio del cuadro, con el fin de poder determinar si el paciente podía ser tratado con fibrinolisis o no, la resonancia detectaba ictus isquémicos con certeza en el 46% de los casos, y el escáner sólo en el 7%.

La única explicación por la que no existen resonancias magnéticas disponibles en los servicios de urgencias es un problema económico. Los editorialistas del artículo llaman la atención sobre el retraso que hubo en Reino Unido para incorporar los escáneres como pruebas urgentes, y las consecuencias negativas que eso tuvo. Por ese motivo, consideran que se deberían hacer estudios de rentabilidad, para así justificar la introducción de esta prueba de forma rutinaria.

Hablando de tratamiento
Una vez se logre diagnosticar pronto y bien a los pacientes habrá que ofrecer al mayor número posible de ellos un tratamiento eficaz. Realizar una fibrinolisis en los pacientes con ictus isquémico, es decir, darles un medicamento que rompa el trombo para que la sangre pueda volver a fluir por los vasos sanguíneos atascados, es un abordaje eficaz, pero no exento de riesgos. Algunos enfermos hacen un sangrado cerebral importante que empeora su situación, e incluso puede condicionar su muerte.

Hasta ahora se habían realizado algunos ensayos clínicos con resultados prometedores, pero existían dudas de si en la vida real el tratamiento iba a funcionar tan bien. Los pacientes que se tratan en un ensayo pueden tener una evolución 'excesivamente' buena puesto que se vigilan estrechamente, y se seleccionan de forma muy cuidadosa. Por ello algunas veces cuando se usan tratamientos fuera del contexto de una investigación los resultados son peores.

Para comprobarlo, un grupo de investigadores europeos, entre los que se encuentra el profesor A. Dávalos del Hospital Germans Trias y Pujol de Barcelona, ha evaluado la eficacia de la trombolisis en 6.483 pacientes que sufrieron un ictus isquémico y que recibieron dicho tratamiento fuera de un ensayo clínico.

Se intentaba evaluar el riesgo de presentar una hemorragia intracerebral como complicación del tratamiento, de fallecer o de que su evolución neurológica a los tres meses. La Agencia Europea del Medicamento había sugerido la necesidad de registrar los casos de pacientes que reciban fibrinolisis para comprobar si la mejoría del pronóstico determinada en los ensayos se confirmaba en la 'vida real'.

Un 1,7% de los pacientes tratados sufrieron una hemorragia cerebral, menos que lo que se había comunicado en los ensayos clínicos, que alcanzaba un 7,3%. La tasa de mortalidad fue del 11,3% a los tres meses, frente al 17,3% observada en los estudios. Incluso en los centros en los que no se tenía mucha experiencia en el uso de este fármaco los resultados fueron buenos.

Los autores consideran que los datos justifican la aprobación del uso del medicamento en Europa, y creen que se cumplen los requisitos solicitados por la Agencia Europea del Medicamento para extender el uso de dicho tratamiento.

Riesgo de trombosis
Un accidente isquémico transitorio (AIT) es un episodio de deterioro neurológico de unas horas de evolución con recuperación posterior completa del paciente. Se sabe que algunos de los pacientes con estos cuadros desarrollan posteriormente un ictus. Identificar quienes son los que tienen más riesgo ofrece la ventaja de un manejo más adecuado.

Los pacientes de alto riesgo pueden necesitar ingreso hospitalario, o ser remitidos de forma urgente a un servicio de neurología para que reciban tratamiento preventivo y se les realicen las pruebas pertinentes lo antes posible.

El doctor Claiborne, de la Universidad de San Francisco, junto con neurólogos de Oxford y Oakland han evaluado las reglas de estratificación de riesgo que existían hasta ahora, y han llegado a la conclusión que se deben valorar los siguientes factores: la edad superior a 60 años (un punto), la tensión arterial por encima de 140/90 (un punto), si ha tenido pérdida de fuerza unilateral (dos puntos), si ha tenido dificultad en el lenguaje de más de una hora (dos puntos), o de 10 minutos a una hora (un punto), y si tiene diabetes (un punto).

Los individuos que obtengan una puntuación entre cuatro y cinco tienen un riesgo moderado de tener una trombosis en los siguientes días y los que superen el cinco, un riesgo alto. "Aquellos pacientes que puntúan por encima de cinco deberán ser valorados inmediatamente para tomar todas las medidas posibles para evitar que tengan la trombosis cerebral", comentan los autores del estudio.

Unidades de ictus
Por último, un estudio realizado en Italia pretende confirmar que otra estrategia para mejorar el pronóstico de los enfermos con esta patología es ingresarlos en unidades de ictus. En estos departamentos existe personal entrenado específicamente para el manejo de esta enfermedad lo que puede ayudar a que la mortalidad sea menor, y la recuperación se produzca antes o el estado de forma sea mejor.

En el trabajo se analizaron todos lo hospitales italianos en los que se dieran al menos 50 altas al año con pacientes con ictus. Se valoró la mortalidad de los pacientes con trombosis cerebral en función de si el centro tenía o no unidad de ictus.

Estar ingresado en una unidad específica reduce en un 19% las posibilidades de fallecer, independientemente de la edad del paciente y sus otras enfermedades, excepto en los pacientes en coma en los que las unidades específicas no reducen la mortalidad.

"Recomendamos ingresar a los enfermos en unidades de ictus en las primeras 48 horas tras el episodio pues de esta forma se mejorará su pronóstico", comenta la doctora Libia Candelise, autora del estudio e integrante del Departamento de Neurología de la Universidad de Milán.